अनुसूची–४
(नियम १३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
थप सुरक्षण नदिएकोे व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं २

संलग्न विनिमेयपत्र . . . . . . .. . जिल्ला . . . .. . . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं .. . . .. . . . . . . बस्ने . . . .. .. . . को
अनुरोधमा. . . . . . . . साल .. . . . . . महिना . . . . . . .. . .. गतेको दिन . . .. . . जिल्ला. . . . . . . . . . ..गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं . .. . . . . . . बस्ने . . . . . समक्षथप सुरक्षणको लागि प्रस्तुत गर्ने खोजतलास गर्दा निज फेला नपरेकोले उल्लिखित विनिमेयपत्रमा . . . . .. . . ले थप सुरक्षण नदिएको व्यहोरा निम्न साक्षीहरुकोरोहवरमा प्रमाणित गर्दछु ।

साक्षीहरुको,–                                                                                   लेख्य प्रमाणकको,–

१. सहीः–                                                                                            सहीः–
नामः–                                                                                               नामः–
ठेगानाः–                                                                                           मितिः–
मितिः–                                                                                            छापः–

२.सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–

(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनु पर्नेछ ।)